Autorisation parentale

AUTORISATION PARENTALE

Je, soussigné …………………………… ………..Père, mère tuteur (rayer les mentions inutiles) du mineur ;………………………………………………………………………….. âgé de plus de 12 ans,

l'autorise à participer, sans l'accompagnement d'un adulte, à la randonnée cyclotouriste l'Octocote organisée par l'Amicale Cycliste des 3 Fontaines le dimanche 25 mai  2025.

Il / elle effectuera le parcours suivant (entourer le parcours choisi) :

Route 30km - 60km – Route 80 km – Route 100 km – Route 130 km

Gravel 60 km - Gravel 70 km -VTT 15 km

VTT 30 km - VTT 55 km - Marche 12 km .

Par la présente je dégage l'Amicale Cycliste des 3 Fontaines de toute responsabilité vis à vis de ce jeune mineur. J'autorise M. Bruno Ladouceur ou M. Brigitte Galvez ou M. Pierre Lazzarini, organisateurs de l'Octocote des Monts d'Or, à prendre toute décision concernant les soins d'urgence, l'hospitalisation, ou à faire pratiquer toutes interventions chirurgicales qui s'avèreraient urgentes, sur avis médical, concernant ce jeune mineur.

Fait à Fontaines St Martin le ……………………………..

Signature

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